Wil je graag bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek naar muggen overdraagbare infectieziekten?

Ga je binnenkort op vakantie?

Bezoek je binnenkort een vakantiebestemming in Europa, in Caribisch Nederland, of binnen Nederland?

Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en Erasmus Medisch Centrum zoeken reizigers die willen deelnemen aan een wetenschappelijk onderzoek naar muggen- en teken-overdraagbare ziekten. Onder het menu ‘One Health travel’ vind je meer informatie over het onderzoek en hoe je je kunt aanmelden.

Quickscan

Ben je geinteresseerd om deel te nemen aan het One Health travel onderzoek? Wil je eerst de volgende vragen beantwoorden? We controleren hiermee of je mee kunt doen aan One Health travel.

i
id: e7205dfe-a4c7-4e6f-a349-1ede92386f4a

Vraag*

Waar ga je op vakantie?

i
id: 2dcf9f18-3fd8-4c6f-bafd-be9c62c9e59a

Vraag*

Dit onderzoek vindt plaats binnen een specifieke regio. Reis je naar één van de volgende landen?

i
id: dea4495a-bb0a-4f1e-81fb-e765c3bad3e2

Vraag*

Dit onderzoek vindt plaats binnen een specifieke regio. Reis je naar één van de volgende landen?

i
id: b7ee5bfb-51fd-438b-a575-4f0f9a62b0b9

Vraag*

In welke maand wil je vertrekken?

i
id: a9383327-17f7-46ae-8b8c-ec90205cf025

Vraag*

In welke maand wil je vertrekken?

i
id: 3030b2a7-aa28-4c7e-8428-71eaec989556

Vraag*

Voor hoe lang ga je op reis?

i
id: 479d185f-8b98-48f4-aabc-c539a6811f76

Vraag*

Wat is het (voornaamste) doel van de reis?

i
id: 06db9782-fb71-47e8-8ed4-10caece67015

Vraag*

Wat is je leeftijd?

i
id: 980267f8-3449-443c-a3ef-8bd766e3ecd8

Vraag*

Ben je woonachtig in Nederland?

i
id: bf62706a-e391-4fc1-a21b-8691f05e401f

Vraag*

Ben je bereid een smartphone of tablet te gebruiken tijdens je vakantie?

i
id: b9e3b4b4-3a23-44fd-9010-38c18e0a0947

Vraag*

(Waarschijnlijke) vertrekdatum

i
id: 50d91f1a-3776-407f-ba06-de7dd6e32ed6

Vraag*

(Waarschijnlijke) thuiskomst datum

i
id: cc6c3769-b105-4960-8074-31a278801560

Bedankt voor het invullen van de quickscan. Op basis van gegeven informatie kun je deelnemen aan de One Health travel studie. Daarvoor hebben we je toestemming nodig. Deze kun je geven door onderstaand toestemmingsformulier in te vullen en de registratie af te ronden.

Digitaal toestemmingsformulier proefpersoon

One Health travel studie
Travelers in Europe as Sentinel and Source of Arboviruses

Voordat je het toestemmingsformulier ondertekent vragen wij je de informatiebrief voor deelnemers goed door te lezen. Klik HIER voor de informatiebrief

  • Ik heb de informatiebrief gelezen en ben voldoende geïnformeerd.
  • Ik weet dat meedoen vrijwillig is. Ook weet ik dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen of te stoppen met het onderzoek. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.
  • Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van mijn gegevens en bloedmonster voor de beantwoording van de onderzoeksvraag in dit onderzoek.
  • Ik weet dat voor de controle van het onderzoek sommige mensen toegang tot al mijn gegevens kunnen krijgen. Die mensen staan vermeld in deze informatiebrief. Ik geef toestemming voor die inzage door deze personen.
  • Ik geef toestemming voor het doorgeven van mijn (email)adres en telefoonnummer aan het onderzoeksteam van het UMC Utrecht, Leids Universitair Medisch Centrum en Erasmus Medisch Centrum voor het gebruik van de mobiele applicatie. Ik weet dat zij mijn gegevens geheimhouden.
  • Ik geef toestemming om mijn gegevens 15 jaar te bewaren en te gebruiken voor het beantwoorden van onderzoeksvragen zoals beschreven in de informatiebrief.
  • Ik wil mee doen aan dit onderzoek
  • Ik geef toestemming om mijn bloedmonster 15 jaar te bewaren voor verder onderzoek op het gebied van nieuwe infectieziekten in Nederland.

i
id: 3ea634d6-7758-4b61-a39c-f004a548cb2f

Ik geef toestemming om mij na dit onderzoek opnieuw te benaderen voor een vervolgonderzoek.

i
id: 04df43fc-75d8-48ee-98e0-67bf7dd0bbe6

Ik wil de uitslag van mijn bloed ontvangen.

Voornaam

Achternaam

Email

(bijvoorbeeld: uwnaam@gmail.com of uw-emailadres@hotmail.com)

Telefoonnummer

(10 cijfers aan elkaar, bijvoorbeeld 0612345678 of 0307654321)

Geslacht

Postcode

Huisnummer

Straat

Plaats

Wachtwoord

(Minimaal 8 tekens (waarvan minimaal 1 hoofdletter, 1 kleine letter, 1 cijfer en 1 speciaal teken (@$!%*?&"'.^[]/£¥¢-_()~`+=<>|€,))

Bevestig wachtwoord

Resultaat